委托物业管理服务合同

时间：2024-03-11 14:08:53 小龙合同范本

委托物业管理服务合同（精选篇2）

委托方(以下简称甲方)：

受托方(以下简称乙方)：

第一条根据有关法律、法规的规定，甲、乙双方在自愿、平等、协商一致的基础上，甲方将委托于乙方实行物业管理，就委托事项双方订立本合同。

第二条物业基本情况

物业类型：座落位置：;建筑面积：;

第三条物业管理服务项目

1.公用设备、设施的使用管理，维修和养护。包括高低压设备、供水设备、上下水管道、电梯、消防中心及消防设施、消防楼道、水电管道井、厂区内道路等。

2.公用绿地、花木等的养护和管理。

3.公共环境卫生。包括消防楼道及公共场所脏、乱、差的治理。

4.维护房屋办公秩序，保证房屋公共设施、设备的安全。

5.厂区内车辆停放秩序的管理。

6.维持公共秩序，巡视、门岗执勤。

7.负责向物业使用人收取物业管理综合服务费(含房屋共有部位和共用设施日常小型维修费;装璜垃圾清运费等。);代收代付水电费用。

8.除日常维修外的大型维修时，乙方需在维修期间进行维修相关事宜的接洽、监督及检查，并安排验收事宜。

8.根据甲方及物业使用人的要求，提供各类专项有偿服务。

第四条物业管理服务期限

委托乙方提供物业管理服务的期限：自___________年____月____日至___________年____月____日止。

第五条甲方的权利和义务

1.检查乙方服务管理工作实施和制度执行情况。

2.在不破坏和影响房屋结构的条件下，对所属房屋进行装修，但改动方案应报相关部门审批许可后及乙方知晓后方可实施，安装电话、空调，应在乙方指导下进行，确保功率不得超过原设计负荷方可实施，不能自行加大电容，以确保不造成安全隐患。

3.根据乙方所提供服务的项目，应交纳费用的要按时按约交纳。

4.由甲方交纳的水电费用要按时交给乙方，如因甲方原因逾期的，按供水供电部门规定甲方自行承担滞纳金。

5.对乙方违反法规及制度的行为，经协调无效时，可提请有关部门处理。

6.物业使用人房屋自用部位、自用设施及设备的维修、养护，在当事人提出委托时，乙方应接受委托并合理收费。

第六条乙方的权利和义务

1.按下列目标实施服务管理：

1.1按时代收、代付水电费，如因乙方原因造成逾期的，由乙方承担按供水供电部门规定交纳滞纳金。

1.2房屋外观：无破损、无污垢。

1.3设备运行：保证甲方物业房屋内水通、电明、电梯正常运行。

1.4如遇特殊情况停水停电，提前通知厂区内租赁户，正常维修4小时内完成。供水、供电部门检修、维修设备除外。

1.5公共环境卫生：消防楼道清洁，有照明，垃圾井道畅通。

1.6根据建设部房屋装饰装修管理规定，有权对物业使用人违反装修管理规定及有可能引发安全事故的行为进行制止。

1.7安全：见附件(安全协议书)。

2.根据所提供的服务和本合同的规定，向甲方或物业使用人收取服务管理费。

3.对甲方违反法规及相关条例的行为，经协调无效时，可提请有关部门处理。

4.对物业使用人有违法律法规及物业管理条例的行为的，针对具体行为并根据情节轻重，采取批评、规劝、警告、制止等措施，并报有关执法部门处理。

第六条服务管理费

1.服务管理费由乙方直接与物业使用人另行签订物业管理服务合同来约定物业管理费用的相关事项。

2.甲方提出的特约服务，经双方协商后另行收费。

3.说明：

3.1房屋公用设备和设施中大修及更换费用，由甲方按有关法律法规及实际发生额承担，乙方不负责费用。

3.2外墙、玻璃幕墙清洗费用不属物管费收取范围，发生时由甲方(或物业使用人)按实际情况承担。

4.服务管理费用主要用于以下开支：

4.1管理服务人员的工资、社会保险和按规定提取的福利费等;

4.2物业共用部位、共用设备的日常运行、维护费用;

4.3物业管____区域清洁卫生费用;

4.4物业管____区域及甲方办公区区域的水电费代收代付服务费。

4.5物业管____区域大型维修时的接洽、监督、检查、验收安排服务费用。

第七条违约责任

1.甲方违反本合同的约定，致使乙方无法完成管理目标所规定的服务，乙方有权要求甲方在一定期限内解决。逾期未予解决，乙方有权终止合同;造成乙方经济损失的，甲方应给予乙方全部经济赔偿并承担相关的法律责任。

2.乙方违反本合同的约定，未能达到管理目标所规定的服务，甲方有权要求乙方限期整改。逾期未整改的，甲方有权终止合同;造成甲方经济损失的，乙方应给予甲方全部经济赔偿并承担相关的法律责任。

3.甲、乙任何一方无正当理由提前终止合同的应向对方赔付一定的违约金;给对方造成的经济损失超过违约金的，还应给予对方赔偿。

第八条双方可对本合同的条款进行补充，并以书面形式签订补充协议。补充协议与本合同具同等效力。本合同及补充协议中未规定的事宜，均遵照国家有关法律法规执行。

第九条合同执行期间，如遇不可抗力，致使合同无法履行时，双方

应按有关法律规定及时协商处理。

第十条合同期满，本合同自行终止。双方如愿续订合同，应在本合同期满前30天向对方提出书面意见。

第十一条本合同在履行中发生争议，由甲、乙双方协商解决。协商不成时，经申、乙双方同意可向人民起诉。

第十二条合同自双方签字盖章之日起生效。

第十三条合同一式贰份，甲、乙双方各执壹份，均具同等效力。

甲方：乙方：

负责人：负责人：

联系电话：联系电话：

___________年____月日

委托物业管理服务合同（精选篇3）

甲方：

乙方：

根据有关法律、法规政策和实际情况，在自愿、平等、协商一致的基础上，甲方同意将座落在绥化市物资城综合楼小区委托给乙方进行物业管理(服务)，特订立本合同。

物业基本情况：

楼房名称：

物业类型：

位置：

占地面积：建筑面积：___;楼房栋数：____。

一、委托物业服务事项：

1、房屋建筑共用部位的维修、养护和服务及清雪，如有个别房盖漏水或墙皮脱落如超过物业维修范围，由业主自筹资金解决。

2、共用设施、设备的维修、养护运行和管理，包括共用的下水管道漏水等(共用部分)、公用照明、监控、化粪池、门卫、供水设备的维修不超过千元的由物业负责，如更新改造由业主自筹资金解决。

3、公共环境卫生：包括公共场所、房屋共用部位及清洁卫生、垃圾收集、冬季扫雪。

4、维护公共秩序(门卫)。

5、甲方提供各业主的住房面积花名册。

二、保洁服务

1、楼道每周拖洗二次，日清扫一次，楼梯扶手每天擦一次，庭院随时清扫，保持清洁。

2、楼道公用部位玻璃每年擦两次，破损玻璃随时更换，禁止任何人在小区内张贴悬挂广告。

3、冬季下雪及时清扫，堆放在适当位置，随时清扫夏季楼区内积水。

4、马葫芦每年清理疏通一次，平时发现堵塞，随时清疏，单元楼内下水道由业户自行承担。

三、供水时间

1、供水时间从每日早至晚，物业管理期间负责供水设施的维护、维修和保养，保证全体业主的生产生活用水。

2、供水水箱每季清洗一次，清洗时间由物业公司与业主委员会共同完成，每次清洗过程要有业主委员会成员参加。

四、公用设施、设备维护、养护

1、公用设施(含院内所有公共部位的声控灯座、灯头、灯泡、公用部位的门窗及玻璃拉手、门窗叉等)的养护修复费用由物业公司承担。

2、门灯、楼道灯完好率达95%，若损失，修复时间不超过2日内。

3、设备房要保持整洁通风、无跑、冒、滴、漏现象。

4、公共部位和共用部位人为损坏的由责任人负责。

五、院内公共秩序维护

1、小区入口24小时不间断，设人值班，对重点区域、重点部位要经常巡查。

2、院内禁止存放机动车辆，自行车存放不收费用，平常保持车棚整洁。

3、门卫对进出小区负责查看。

六、物业管理(服务)收费标准

1、管理服务收费每月每平方0.36元。

2、每户每年二次供水电费：120元/年/户。

3、清运垃圾费：50元/年/户。

以上各项收费如政府有新规定，按新规定执行。对无故拖欠应缴纳费用的业户加收欠费总额的千分之一的滞纳金日递增，乙方要求甲方在管理中做到：

1、甲方加大宣传力度，并协助收缴管理费用。

2、全体业主要积极主动交纳各项费用，业主委员会有责任协助物业公司对个别不交纳各项费用的业户做思想工作。

3、自合同签订之日起，此小区以前发生的债权、债务乙方概不负责。

4、甲方和乙方共同使用一个办公地点。

七、委托管理服务期限

委托服务期限自20__年1月1日起至20年12月31日止，合同期满后，得到大多数业户的认可，可续签合同。

八、违约责任：

1、如一方不履行合同，各方都有终止合同的权利。

(1)甲方可以解除乙方为其服务。

(2)乙方有权弃管。

2、双方对本合同的条款有未经事宜，如新发生的问题由业主委员会同物业公司协商解决，如是遗留问题由业主委员会同开发商协商解决，如进行补充可以书面形式签订补充协议，补充协议与本合同具有同等效力。

3、本合同服务项目如遇与法律、法规相违背的，按新规定执行。

本合同一式三份，甲乙双方及物业管理主管部门各执一份。

本合同自签订之日起生效，并具有法律效力。

甲方：乙方：

甲方负责人签字(章)：乙方负责人签字(章)：

20__年__月__日

委托物业管理服务合同（精选篇4）

委托方(以下简称甲方)：_________业主委员会

住址：_________

电话：_________

受托方(以下简称乙方)：_________物业公司

住址：_________

电话：_________

根据有关法律、法规，在自愿、平等、协商一致的基础上，甲方将_________(物业名称)委托于乙方实行物业管理，订立本合同。

第一条物业基本情况

1.物业类型：_________座落位置：_________市_________区_________路(街道)_________号;

2.四至：东_________南_________西_________北_________占地面积：_________平方米建筑面积：_________平方米;

3.委托管理的物业构成细目见附件一。

第二条乙方提供服务的受益人为本物业的全体业主和物业使用人，本物业的全体业主和物业使用人均应对履行本合同承担相应的责任。

第三条房屋建筑共用部位的维修、养护和管理，包括：楼盖、屋顶、外墙面、承重结构、楼梯间、走廊通道、门厅、_________。

第四条共用设施、设备的维修、养护、运行和管理，包括：共用的上下水管道、落水管、垃圾道、烟囱、共用照明、天线、中央空调、暖气干线、供暖锅炉房、高压水泵房、楼内消防设施设备、电梯_________。

第五条市政公用设施和附属建筑物、构筑物的维修、养护和管理，包括道路、室外上下水管道、化粪池、沟渠、池、井、自行车棚、停车场_________。

第六条公用绿地、花木、建筑小品等的养护与管理。

第七条附属配套建筑和设施的维修、养护和管理，包括商业网点、文化体育娱乐场所、_________。

第八条公用环境卫生，包括公共场所、房屋共用部位的清洁卫生、垃圾的收集、清运、_________。

第九条交通与车辆停放秩序的管理。

第十条维持公共秩序，包括安全监控、巡视、门岗执勤、_________。

第十一条管理与物业相关的工程图纸、住用户档案与竣工验收资料。

第十二条组织开展社区文化娱乐活动。

第十三条负责向业主和物业使用人收取下列费用：

1.物业管理服务费;

2.____ 。

第十四条业主和物业使用人房屋自用部位、自用设施及设备的维修、养护，在当事人提出委托时，乙方应接受委托并合理收费。

第十五条对业主和物业使用人违反业主公约的行为，针对具体行为并根据情节轻重，采取批评、规劝、警告、制止、_________等措施。

第十六条其它委托事项

____。

第十七条委托管理期限为_________年。自_________年_________月_________日时起至_________年_________月_________日时止。

第十八条双方权利义务

1.甲方权利义务(适用于业主委员会)：

(1)代表和维护产权人、使用人的合法权益;

(2)制定业主公约并监督业主和物业使用人遵守公约;

(3)审定乙方拟定的物业管理制度;

(4)检查监督乙方管理工作的实施及制度的执行情况;

(5)审定乙方提出的物业管理服务年度计划、财务预算及决算;

(6)在合同生效之日起_________日内向乙方提供_________平方米建筑面积的经营性商业用户，由乙方按每月每平方米_________元租用，其租金收入用于_________;

(7)在合同生效之日起_________日内向乙方提供_________平方米建筑面积管理用房(产权属甲方)，由乙方按下列第_________项执行：

a.无偿使用;

b.按建筑面积每月每平方米_________元租用，其租金收入用于_________;

(8)负责收集、整理物业管理所需全部图纸、档案、资料，并于合同生效之日起_________日内向乙方移交;

(9)当业主和物业使用人不按规定交纳物业管理费时，负责催交或以其它方式偿付;

(10)协调、处理本合同生效前发生的管理遗留问题：

a____

b____

(11)协助乙方做好物业管理工作和宣传教育、文化活动;

(12)____。

2.甲方权利义务(适用于房地产开发企业)

(1)在业主委员会成立之前，负责制定业主公约并将其作为房屋租售合同的附件要求业主和物业使用人遵守。

(2)审定乙方拟定的物业管理制度;

(3)检查监督乙方管理工作的实施及制度的执行情况;

(4)审定乙方提出的物业管理服务年度计划、财务预算及决算;

(5)委托乙方管理的房屋、设施、设备应达到国家验收标准要求。如存在质量问题，按以下方式处理：

a.负责返修;

b.委托乙方返修，支付全部费用;

c.____。

(6)在合同生效之日起_________日内向乙方提供_________平方米建筑面积的经营性商业用房，由乙方按每月每平方米_________元租用，其租金收入用于_________;

(7)在合同生效之日起_________日内向乙方提供_________平方米建筑面积管理用房(产权属甲方)，由乙方按下列第_________项执行：

a.无偿使用;

b.按建筑面积每月每平方米_________元租用，其租金收入用于_________;

(8)负责收集、整理物业管理所需全部图纸、档案、资料，并于合同生效之日起_________日内向乙方移交;

(9)当业务和物业使用人不按规定交纳物业管理费用时，负责催交或以其它方式偿付;

(10)协调、处理本合同生效前发生的管理遗留问题：

a____;

b____;

(11)协助乙方做好物业管理工作和宣传教育、文化活动;

第十九条乙方权利义务

1.根据有关法律法规及本合同的约定，制订物业管理制度;

2.对业主和物业使用人违反法规、规章的行为，提请有关部门处理;

3.按本合同第十六条的约定，对业主和物业使用人违反业主公约的行为进行处理;

4.可选聘专营公司承担本物业的专项管理业务，但不得将本物业的管理责任转让给第三方;

5.负责编制房屋、附属建筑物、构筑物、设备、设备、绿化等的年度维修养护计划和大中修方案，经双方议定后由乙方组织实施;

6.向业主和物业使用人告知物业使用的有关规定，当业主和物业使用人装修物业时，告知有关限制条件，订立书面约定，并负责监督;

7.负责编制物业管理年度管理计划、资金使用计划及决算报告;

8.每_________个月向全体业主和物业使用人公布一次管理费用收支帐目;

9.对本物业的公用设施不得擅自占用和改变使用功能，如需在本物业内改、扩建或完善配套项目，须与甲方协商经甲方同意后报有关部门批准方可实施;

10.本合同终止时，乙方必须向甲方移交全部经营性商业用房、管理用房及物业管理的全部档案资料;

第二十条乙方须按下列约定，实现目标管理。

1.房屋外观：_________;

2.设备运行：_________;

3.房屋及设施、设备的维修、养护：_________;

4.公共环境：_________;

5.绿化：_________;

6.交通秩序：_________;

7.保安：_________;

8.急修：_________;

9.小修：_________;

10.业主和物业使用人对乙方的满意率达到：_________;

具体的物业管理服务质量要求见附件二。

第二十一条物业管理服务费

1.本物业的管理服务费，住宅房屋由乙方按建筑面积每月每平方米_________元向业主或物业使用人收取;非住宅房屋由乙方按建筑面积每月每平方米_________元向业主或物业使用人收取。

2.管理服务费标准的调整，按_________调整。

3.空置房屋的管理服务费，由乙方按建筑面积每月每平方米_________元向_________收取。

4.业主和物业使用人逾期交纳物业管理费的，按以下第_________项处理：

(1)从逾期之日起按每天_________元交纳滞纳金;

(2)从逾期之日起按每天应交管理费的万分之_________交纳滞纳金;

(3)____。

第二十二条车位使用费由乙方按下列标准向车位使用人收取，费用用于：_________(注意：在《物权法》生效后停车位可能分为三部分，一部分归业主共有，一部分归部分业主个人所有，还可能归开发商所有，对停车位的管理需要根据实际情况约定，本条只约定了停车位归业主共有的情形。)

1.露天车位：_________;

2.车库：_________;

第二十三条乙方对业主和物业使用人的房屋自用部位、自用设备、毗连部位的维修、养护及其它特约服务，由当事人按实发生的费用计付，收费标准须经甲方同意。

第二十四条其它乙方向业主和物业使用人提供的服务项目和收费标准如下：

1.高屋楼房电梯运行费按实结算，由乙方向业主或物业使用人收取;

第二十五条房屋的共用部位、共用设施、设备、公共场地的维修、养护费用：

1.房屋共用部位的小修、养护费用，由_________承担;大中修费用，由_________承担;更新费用，由_________承担。

2.房屋共用设施、设备小修、养护费用，由_________承担;大中修费用，由_________承担;更新费用，由_________承担。

3.市政公用设施和附属建筑物、构筑物的小修、养护费用，由_________承担;大中修费用，由_________承担;更新费用，由_________承担。

4.公用绿地的养护费用，由_________承担;改造、更新费用，由_________承担。

5.附属配套建筑和设施的小修、养护费用，由_________承担;大中修费用，由_________承担;更新费用，由_________承担。

第二十六条甲方违反合同第十九条的约定，使乙方未完成规定管理目标，乙方有权要求甲方在一定期限内解决，逾期未解决的，乙方有权终止合同;造成乙方经济损失的，甲方应给予乙方经济赔偿。

第二十七条乙方违反本合同第五章的约定，未能达到约定的管理目标，甲方有权要求乙方限期整改，逾期未整改的，甲方有权终止合同;造成甲方经济损失的，乙方应给予甲方经济赔偿。

第二十八条乙方违反本合同第六章的约定，擅自提高收费标准的，甲方有权要求乙方清退;造成甲方经济损失的，乙方应给予经济赔偿。

第二十九条甲乙任一方无正当理由提前终止合同的，应向对方支付_________元的违约金;给对方造成的'经济损失超过违约金的，还应给予赔偿。

第三十条自本合同生效之日起_________天内，根据甲方委托管理事项，办理完交接验收手续。

第三十一条合同期满后，乙方全部完成合同并且管理成绩优秀，大多数业主和物业使用人反映良好，可续订合同。

第三十二条双方可对本合同的条款进行补充，以书面形式签订补充协议，补充协议与本合同具有同等效力。

第三十三条本合同之附件均为合同有效组成部分。本合同及其附件内，空格部分填写的文字与印刷文字具有同等效力。本合同及其附件和补充协议中未规定的事宜，均遵照中华人民共和国有关法律、法规和规章执行。

第三十四条本合同正本连同附件共_________页，一式三份，甲乙双方及物业管理行政主管部门(备案)各执一份，具有同等法律效力。

第三十五条因房屋建筑质量、设备设施质量或安装技术等原因，达不到使用功能，造成重大事故的，由甲方承担责任并作善后处理。产生质量事故的直接原因，以政府主管部门的鉴定为准。

第三十六条本合同执行期间，如遇不可抗力，致使合同无法履行时，双方应按有关法律规定及时协商处理。

第三十七条本合同在履行中发生争议，双方应协商解决或报请物业管理行政主管部门进行调解，协商或调解不成的，双方同意由_________仲裁委员会仲裁(当事人双方不在合同中约定仲裁机构，事后又未达成书面仲裁协议的，可以向人民法院起诉)。

第三十八条合同期满本合同自然终止，双方如续订合同，应在该合同期满_________天前向对方提出书意见。

第三十九条本合同自签字之日起生效。

甲方签章：_________乙方签章：_________

代表人：_________代表人：_________

_________年____月____日_________年____月____日

委托物业管理服务合同（精选篇5）

委托人：公司(以下简称甲方)

受托人：公司(以下简称乙方)

根据《物权法》及《物业管理条例》的相关规定，本着诚实守信的原则，经甲乙双方协商一致，就……管理服务工作达成如下协议：

一、管理服务内容：

1、管理范围。……委托乙方全权管理。……不得针对停放车辆收取任何费用。

2、安全管理。乙方负责安全生产及经营秩序维持工作(另行签订《安全责任书》作为本合同的补充协议)。

3、环境卫生管理。乙方负责……的共用部位清洁卫生的整理，并达到相关要求。

4、财产管理。合同期间，乙方全权负责……市场的财产、停放车辆及人员安全。乙方应爱护管理范围内共用设施、设备并进行日常维护监管，保证正常运行。

5、配合甲方搞好市场建设及一切创建评优活动。

二、人员配备及服务费标准

1、甲乙双方充分考虑了……的工作量，商定：20__年1月1日至20__年12月31日……定员2人共计15人，进行人员配臵并执行，做到每天24小时轮流值守。

2、管理服务费用按2500元/月?人(包括人员报酬、福利、服装、加班、社会保险等)进行计算，由甲方按月足额支付给乙方。

3、乙方派驻上述……的人员与甲方不存在劳动用工关系，其工资、养老、工伤、医疗、丧葬、抚恤等由乙方负责，一律与甲方无关。

4、甲方支付乙方已拨费用总额的15﹪作为税金及人员管理费用分月随服务费用一同支付。

三、双方权利和义务

(一)甲方权利和义务

1、甲方权利。

①指定和调整……点管理的具体范围。

②不定期检查乙方管理服务事项的履行情况，乙方工作人员不得拒绝、阻扰。

③因乙方原因未充分履行合同约定事项或因乙方原因给甲方造成重大损失或不良影响，甲方有权解除合同并要求乙方予以赔偿。

④制止乙方在管理服务过程中对停放车辆、人员的收费行为(如有)。

2、甲方义务。

①甲方在每月30日前向乙方支付每月应付费用。

②甲方负责所有……的水电、设备维修及日用耗材的供给、维护等费用。

③协调政府相关部门，为乙方工作提供便利。

(二)乙方权利和义务

1、乙方权利。

①对管理范围的车辆、人员按照规定进行管理。

②按照实际履行的管理服务事项索取服务费。

③反映管理过程中存在的问题。

④合同履行期间，可提前2个月书面告知甲方提前解除合同。

2、乙方义务。

①负责……的一切安全管理，事故、纠纷的处理，包括夜间巡逻、守护，但不得违法违规。

②负责人员的素质、技能等培训工作，指派思想素质好、责任心强，有一定协调能力的人员上岗。

③负责……的看护和清洁卫生的打扫。政府职能部门(……等)统一要求进行环境卫生整治时，乙方应积极配合并达标，不得给甲方造成不良影响。

④和辖区的派出所联防联动，联合开展社会治安综合治理工作，落实好各项治理防范措施，建立市场与管片警“110”报警系统，集中整治市场及周边治安环境，降低治安案件发案率，保护广大入住商家人身财产安全。

⑤因乙方人员故意、擅离职守、服务不到位等原因，给甲方或停放车辆、人员造成损失的，应照价予以赔偿。

⑥乙方与派驻……及管理场所的人员签订劳动用工合同，负责承担他们的工资、养老、工伤、医疗、丧葬、抚恤等费用。

四、甲方委托乙方代收物业管理费。

甲方委托乙方负责……经营户20__年度物业管理费(按甲方和经营户签订的收费标准执行)并于每月底上缴甲方，不得截留。乙方须完成本年度物管费90℅的收取工作，若未完成，甲方将在本年度……的管理服务费中扣减乙方两个月的服务费。

五、乙方应亲自处理委托事务，不得转委托。

乙方应当按照甲方要求，按月书面报告委托事务处理情况，因乙方过错给甲方造成损失的，乙方应承担赔偿责任。

六、本协议有效期间为20__年1月1日起至20__年12月31日止。

若因政策调整，甲方不再管理上述……或其他不能履行合同的不可抗因素出现，甲方可提前终止合同，乙方只能索取已实际履行服务的应得报酬，不得要求其他赔偿。

七、争议的解决。

在合同履行过程中发生争议，由双方协商解决。协商不成，依法向人民提起诉讼。

八、本协议一式肆份，甲乙双方各执贰份，经双方签字盖章后生效。

委托人(签章)：受托人(签章)：

法定代表人：法定代表人：

20__年1月1日20__年1月1日