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标准实习协议书

时间: 小龙 合同范本

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标准实习协议书(篇1)

甲方(实习单位):

乙方(实习学生):

为明确实习学生与实习单位的责任与义务,根据国家有关法律、法规,本着平等自愿的原则,经甲乙双方协商一致,签订本协议。

一、实习期限

乙方到甲方实习,实习时间自年月日起至年月日止。实习第一个月为试用期。

二、实习内容

甲方根据乙方的实际情况和工作需要,安排乙方到,从事工作。乙方在实习期间,必须服从甲方的工作安排。甲方做好乙方的劳动生产安全教育、劳动纪律教育和必要的技术指导工作。

三、工作时间

根据工作需要,甲方按不定时工作制安排乙方工作。

四、实习期报酬

依照按劳取酬的原则,甲方每月15日左右以货币形式通过银行以转账的方式向乙方支付实习工资,试用期月工资人民币元,试用期满后实习工资按人民币元标准发放。

五、甲乙双方权利义务

1、实习期间乙方应遵守国家的法律法规,遵守甲方制定的各项规章制度。如有违反,甲方可以根据情节轻重给予必要的处分或终止实习。

2、实习期间,乙方造成甲方财产、经济损失的,按甲方相关规定处理。

3、乙方必须严守甲方及其客户的商业秘密,不得利用商业秘密为个人及其家庭谋取私利,不得将甲方资料、机密等资讯透露给他人。一经发现,甲方有权即时解除本协议,并要求乙方赔偿相应的损失及承担相应的法律责任。

六、劳动保护

1、甲方需为乙方提供符合国家规定的`安全卫生的工作环境,保证其在人身安全不受危害的环境条件下工作。

2、甲方根据乙方岗位实际情况,按国家规定向其提供必需的劳动防护用品。

3、乙方应遵守劳动操作规程,若因违反规定操作而致自身受到安全、健康的伤害时,甲方不承担责任。

4、乙方患职业病、工伤事故的按《工伤保险条例》规定执行。

七、协议解除或变更

1、乙方在本协议履行期间有特殊情况可向甲方提出终止实习协议,但必须在试用期内提前7天,试用期后提前30天通知甲方,并作好工作交接,否则应承担相关责任。实习期间,甲方如发现乙方不符合实习要求或不适宜该工种工作等情况的,可以向乙方提出终止实习,并支付实习期间的工资后,解除本协议。

2、甲方以暴力、威胁、监禁或非法限制人身自由的手段强迫乙方劳动的,或甲方不能按照本协议规定支付给乙方实习工资的,乙方可以随时通知甲方解除协议。

3、订立本合同所依据的法律、行政法规等发生变化,致使本合同无法履行时,经甲乙双方协商同意,可以变更本协议相关内容。

4、未尽事宜由双方及时协商解决。

八、法律效力

本协议正本一式三份,双方各执一份,另一份交人事部门备案,经甲乙双方签字后生效。

甲方(盖章):乙方(签章):

身份证号:

代表人(签字):联系电话:

年月日年月日

标准实习协议书(篇2)

实习合同范本

甲方:________________

地址:________________

邮码:________________

电话:________________

法定代表人或

委托代表人:__________

职务:________________

乙方:________________

所在校园及院系:______

所在专业年级:________

性别:________________

年龄:________________

学生证号码:__________

________年____月____日

根据中华人民共和国有关法律之规定,甲乙双方经平等协商同意,自愿签订本合同,共同遵守本合同所列条款。

一、实习合同期限

第一条本合同生效日期____年____月____日,本合同于________终止。

实习期为____年____月____日至____年____月____日。

二、实习资料

甲方就应在乙方实习期间,为乙方指派一到两名实习指导老师,负责指导乙方进行实习。

甲方指派________为乙方指导老师,指导乙方在实习期间的工作。

乙方在实习期间,就应听从指导老师的安排,认真完成指定的任务。

乙方在实习期间,就应虚心学习,发扬艰苦奋斗、吃苦耐劳的精神,展现浙大学子风貌。

乙方同意根据双方协商,在________岗位进行实习。

三、实习期间的劳动保护和劳动条件

第四条甲方安排乙方进行实习,每日工作时间不超过8小时,平均每周不超过40小时。甲方保证乙方周至少休息两日,甲方由于工作需要,经与和乙方协商后能够延长乙方时间,一般每日不得超1小时。

甲方为乙方在实习期间带给必要的劳动条件和劳动工具,建立健全生产工艺流程,制定操作规程、工作规范和劳动安全卫生制度及其标准。在乙方实习期间,甲方享有对乙方在安全、卫生生产方面进行管理、保护的权利、义务。

甲方负责对乙方在正式实习前进行政治思想、职业道德、业务技术、劳动安全卫生及有关规章制度的教育和培训。

四、实习期间的劳动报酬

第七条乙方在实习期间,甲方是否支付乙方报酬,由甲乙双方平等协商决定。

第八条如果甲乙双方就支付实习期间报酬的达成一致意见的,甲方以每(小时/日/月)____元的标准支付乙方报酬,工资于(每月____日/每日)统一结算。

实习期间加班时段的报酬标准参照本条前款之规定执行。

五、实习期间的保险福利待遇

第九条甲方在乙方实习期间购买人身意外伤害保险。甲方保证乙方在实习期间的安全与保险待遇。乙方在实习期间,享有同甲方临时雇用员工在卫生、安全等方面的同等的待遇及在发生损害时,同等的损害补偿标准。

同时,甲方为乙方带给以下福利待遇:

1.________________________________________

2.________________________________________

3.________________________________________

六、实习期间的劳动纪律

第十条乙方在实习期间应遵守甲方依法规定的规章制度;严格遵守劳动安全卫生、生产工艺、操作规程和工作规范;

爱护甲方的财产,遵守职业道德;用心参加甲方组织的培训,提高思想觉悟和职业技能。

第十一条乙方违反劳动纪律的,乙方的指导老师,可予与教育纠正。

七、合同的变更、解除

第十二条订立本合同所依据的法律、行政法规、规章制度发生变化,本合同应变更相关资料。

第十三条订立本合同所依据的客观状况发生重大变化,致使本合同无法履行的,经甲乙双方协商同意,能够变更本合同相关资料。

第十四条经甲乙双方协商一致,本合同能够解除。

八、本合同争议处理

第十五条因履行本合同而发生的争议,当事人双方应本着平等、互助的精神进行协商解决,在必要时浙江大学就业指导服务中心能够介入并带给参考解决意见。

九、其他约定

第十六条甲乙双方还就以下事项达成约定:

1.________________________________________

2.________________________________________

3.________________________________________

第十七条本合同未尽事宜,或与国家有关规定相悖的,按有关规定执行。

第十八条本合同一式两份,甲乙双方各执一份。

甲方(盖章)________

乙方(盖章)________

代表人:____________

代表人:____________

______年____月____日

______年____月____日

标准实习协议书(篇3)

实习单位(甲方):__________________

实习学生(乙方):__________________

一、甲方

1.甲方同意接收乙方实习,实习时间为_____个月,自_______年_____月_____日起至__________年_____月_____日前止,如双方愿意可适当延长实习期。

2.甲方为乙方提供实习工作补贴或其它:__________________________。

3.甲方有权要求乙方服从甲方的工作安排与遵守甲方的管理规定。

4.甲方负责对乙方的日常管理、安全教育与业务指导。

5.在实习过程中,若乙方不能胜任工作或不服从工作安排,乙方应与甲方沟通,研究处理办法。

6.乙方因违反甲方相关管理规定或国家法律法规给甲方造成损失者,甲方可终止丙方的实习,并有权向乙方索赔。

7.甲方安排乙方在法定节假日内工作或因生产经营需要安排加班时,须按照国家相关规定及甲方相关规定对待乙方。

8.乙方在甲方实习期间及时发放甲、乙两方确认的实习补助及相关待遇。

9.在乙方顺利完成实习期的前提下,甲方将向乙方开具《实习鉴定表》;如乙方因非不可抗拒因素而未能完成实习,甲方有权不开具《实习鉴定表》。

10.乙方实习期满并成功获得有效毕业证后,在双方自愿的基础上,乙方可继续留在甲方工作,成为甲方的正式员工,与甲方签订正式劳务合同。

二、乙方

1.实习期间,乙方必须遵守社会治安条例及乙方各项规章制度,严禁从事违法违规活动,后果由乙方自行负责。

2.乙方在甲方实习期间的法定节假日、事假及病假按照甲方管理规定执行。

3.乙方如因健康或特殊个人原因需要提前终止实习,必须提交有关证明文件并获得甲方同意,且须提前七天通知甲方,其返程所有费用由甲方负责。

4.乙方在实习期间的`工作成果及其涉及的知识产权均归甲方所有。

5.乙方遵守甲方的保密要求,根据实习内容撰写的论文在向甲方以外的其它单位或个人公开前,须经甲方许可。

6.乙方实习结束时(不管何种原因导致实习结束),须向甲方办理全部交接手续,将归属于甲方及向甲方借用的文档、资料、设备及其它资源和财产一并交还甲方。

三、其他条款

1.任何一方未经另一方同意不可随意终止本协议。

2.任何一方有违约行为,均须承担违约责任。

3.本协议中有关保密、知识产权、违约或赔偿责任、连带责任条款,不因本协议终止或解除而失效。

4.所有未尽事宜可另行协商解决并签署书面文件予以确认,该书面文件将被视为本协议书的一部分。

5.本协议一式二份,经甲、乙双方签字盖章后生效,甲、乙各执一份,复印件无效。

甲方(盖章)_______________乙方(盖章)________________

__________年_____月_____日_______年_____月_____日

标准实习协议书(篇4)

甲方(用人单位)____地址:____________

乙方(实习生)____性别:____年龄:____身份证:____

所在校园:________专业:____联系电话:____

乙方本着提高自身专业知识与工作实践相结合的精神,自愿到甲方单位实习。为明确双方的权利和义务,经协商一致特签订如下协议:

一、实习要求

乙方应如实向甲方带给本人实际状况,并根据甲方要求出具相应有效证明(如身份证、体检证明等),如乙方带给的身份证、体检证明等资料有弄虚作假或欺骗甲方之事实,则甲方可随时解除本协议。

二、实习期限

1、实习时间自____年____月____日至____年____月____日,其中自____年____月____日至____年____月____日为试用期。

2、如实习期满后,即使乙方已领取毕业证书,则甲方也无义务务必录用其为正式员工。如实习结束,经双方协商愿意建立劳动关系的,则甲方将优先录用乙方为正式员工。

三、实习岗位及工作时间

1、甲方根据客观状况并结合乙方的专业知识和个人潜力,合理安排乙方在不同或同一实习部门进行实习,其岗位职责和工作要求按实习部门有关规定执行。

2、乙方同意甲方和实习部门可根据工作(研发岗位)需要或根据其工作表现和潜力,变动乙方的实习岗位。

3、乙方按时完成规定的工作数量、到达规定的质量标准,并同意认真、主动、及时地完成甲方安排的其他工作资料和任务。

4、乙方工作时间按实习部门的有关规定执行。实习部门延长乙方工作时间的,乙方将获得调休或加班工资,乙方应用心配合实习部门安排的加班工作。如乙方因工作需要须延长工作时间的,应按公司规定填写[加班申请单]经部门主管审批后方可加班,未经审批确认的,不视为加班亦不得作为调休依据。四、实习管理

1、实习期间甲方指定部门主管负责乙方的日常管理,实习期满以后,应对乙方的实习表现做出客观鉴定。

2、如果实习期内,乙方不贴合甲方的工作标准,甲方有权随时提出解除本协议且无需支付任何补偿或赔偿。

3、在实习期间,若乙方未按规定作业、违反甲方规章制度或违反法律法规规定,导致伤害事故或任何民事、刑事纠纷或赔偿发生的,全部职责由乙方自行承担。

4、实习期间乙方应遵守的规定:

(1)乙方应遵守国家的法律法规,否则甲方有权依法解除本协议;

(2)乙方应遵守甲方的规章制度、劳动纪律及管理规定,如有违反的,甲方有权随时解除本协议;

(3)乙方应遵守甲方的操作规程,如有违反造成甲方财物等损失,乙方应承担相应赔偿职责。

(4)乙方有违反劳动纪律或甲方规章制度、严重失职、对甲方利益造成重大损失或被依法追究刑事、民事职责等行为的,甲方有权无偿予以辞退;

(5)乙方同意并在实习期间不乘坐无营业执照的一切车辆(包括且不限于摩的、三轮车、电瓶车、私家车等),如因乙方违反本条约定给自身或他人造成损失的,甲方不承担任何职责;

(6)乙方同意并如乙方在非工作时间或非工作场地或因非工作原因所产生的一切人身事故、伤害或其他经济及法律职责均由乙方自愿承担,与甲方无关。

五、实习报酬

甲乙双方一致确认,乙方实习工资为人民币1800元/月。实习期间,住宿水电费由乙方自行承担。根据乙方的出勤天数,甲方向乙方支付每一天10元的餐费补贴,其他津贴待遇按甲方规定执行。如实习部门的工资制度发生变化或乙方的工作岗位变动,乙方同意按换岗后的工资标准执行。

六、劳动保护

1、甲方需为乙方带给贴合国家规定的安全卫生的工作环境,保证其在人身安全不受危害的环境条件下工作。

2、甲方根据乙方实习岗位实际状况,按国家规定向其带给必需的劳动防护用品。

3、甲方将在实习期内为乙方购买商业保险,当实习期解除或终止后,该保险自然停止。实习期间,如乙方发生意外事故,该商业保险理赔所获得的费用抵充甲方依照法律规定应承担费用。

六、保密约定

乙方应爱护甲方的财产,保守国家秘密和保守甲方的经营技术、生产、财物、人事、业务等商业秘密。经甲方要求后,乙方应及时与甲方签订保守商业秘密协议。

七、知识产权

在实习期间,乙方利用甲方生产设备或物质条件所开发的项目成果所有权属于甲方。

八、协议终止与解除

1、双方协商一致,协议可提前终止。

2、协议期满自然终止。

3、实习期间乙方如违反本协议第四条第四款约定情形的,除甲方选取解除本协议外,甲方也可根据具体状况对乙方做出警告、通报等处理。

4、实习期间乙方在说明原因并取得甲方同意的状况下,能够与甲方解除协议。

九、有下列状况之一的,甲方有权调整或变更乙方的实习岗位。

1、因乙方身体状况不适宜继续工作或调整劳动组织需要。

2、根据乙方的工作潜力及表现,不适宜在原实习岗位继续工作的。

3、不可抗力的因素或其他客观状况变化,导致乙方不能继续在原实习岗位工作的。

十、双方约定的其他事项

1、甲方的员工手册等相关管理办法、规章制度、规定及《保密协议》作为本协议的附件,不可分割、不可分开解释、并具有同等法律约束力。

2、针对乙方在甲方处实习问题,乙方其已告知所在校园并已征得校园同意。如因乙方违反本条约定,给所在校园或乙方本人造成损失或损害的,甲方不承担任何职责且有权随时解除本协议。

十一、本协议未尽事宜由甲乙双方协商解决。因本协议而引起的纠纷,经协商或调解不能解决的,甲乙任何一方均有权向苏州市吴江区人民法院提起诉讼。

十二、本协议一式二份,甲方、乙方双方各执一份。本协议经甲乙双方签字盖章后生效

甲方(盖章)________乙方(签字)________

____年____月____日____年____月____日

标准实习协议书(篇5)

甲方:____________________________________

乙方:____________________________________

根据中华人民共和国有关法律之规定,甲乙双方经平等协商同意,自愿签订本协议,共同遵守本协议所列条款。

一、实习协议期限

第一条本协议生效日期____年____月____日,本协议于________终止。

实习期为____年____月____日至____年____月____日。

二、实习资料

第二条甲方就应在乙方实习期间,为乙方指派一到两名实习指导老师,负责指导乙方进行实习。

甲方指派________为乙方指导老师,指导乙方在实习期间的工作。

第三条乙方在实习期间,就应听从指导老师的安排,认真完成指定的任务。

乙方在实习期间,就应虚心学习,发扬艰苦奋斗、吃苦耐劳的精神,展现浙大学子风貌。

乙方同意根据双方协商,在________岗位进行实习。

三、实习期间的劳动保护和劳动条件

第四条甲方安排乙方进行实习,每日工作时间不超过8小时,平均每周不超过40小时。甲方保证乙方周至少休息两日,甲方由于工作需要,经与和乙方协商后能够延长乙方时间,一般每日不得超1小时。

甲方为乙方在实习期间带给必要的劳动条件和劳动工具,建立健全生产工艺流程,制定操作规程、工作规范和劳动安全卫生制度及其标准。

第五条在乙方实习期间,甲方享有对乙方在安全、卫生生产方面进行管理、保护的权利、义务。

第六条甲方负责对乙方在正式实习前进行政治思想、职业道德、业务技术、劳动安全卫生及有关规章制度的教育和培训。

四、实习期间的劳动报酬

第七条乙方在实习期间,甲方是否支付乙方报酬,由甲乙双方平等协商决定。

第八条如果甲乙双方就支付实习期间报酬的达成一致意见的,甲方以每(小时/日/月)____元的标准支付乙方报酬,工资于(每月____日/每日)统一结算。

实习期间加班时段的报酬标准参照本条前款之规定执行。

五、实习期间的保险福利待遇

第九条甲方在乙方实习期间购买人身意外伤害保险。甲方保证乙方在实习期间的安全与保险待遇。乙方在实习期间,享有同甲方临时雇用员工在卫生、安全等方面的同等的待遇及在发生损害时,同等的损害补偿标准。

同时,甲方为乙方带给以下福利待遇:

六、实习期间的劳动纪律

第十条乙方在实习期间应遵守甲方依法规定的规章制度;严格遵守劳动安全卫生、生产工艺、操作规程和工作规范;爱护甲方的财产,遵守职业道德;用心参加甲方组织的培训,提高思想觉悟和职业技能。

第十一条乙方违反劳动纪律的,乙方的指导老师,可予与教育纠正。

七、协议的变更、解除

第十二条订立本协议所依据的法律、行政法规、规章制度发生变化,本合同应变更相关资料。

第十三条订立本协议所依据的客观状况发生重大变化,致使本协议无法履行的,经甲乙双方协商同意,能够变更本协议相关资料。

第十四条经甲乙双方协商一致,本协议能够解除。

八、本协议争议处理

第十五条因履行本协议而发生的争议,当事人双方应本着平等、互助的精神进行协商解决,在必要时_______大学就业指导服务中心能够介入并带给参考解决意见。

九、其他约定

第十六条本协议未尽事宜,或与国家有关规定相悖的,按有关规定执行。

第十七条本协议一式两份,甲乙双方各执一份。

甲方(盖章)________________乙方(盖章)________________

____年____月____日____年____月____日

标准实习协议书(篇6)

甲方:

地址:

乙方:身份证:

住址:联系电话:

应乙方申请,甲乙双方经友好协商,就乙方赴甲方实习事宜,达成以下协议以便双方共同遵照执行。

一、双方资质认定

1、甲方是经当地政府部门批准,具有合法经营资格的企业。

2、乙方是国家承认全日制学历教育大学在学学生。

二、实习生信息

1、姓名性别专业校园

2、实习期限:年月日至年月日;

三、甲方的权利和义务

1、实习期间,甲方负责为乙方带给必要的技能培训和知识学习的机会,带给实习岗位。

2、乙方实习期间,甲方支付乙方必须数额的生活补贴。

3、乙方实习期间,如乙方违反甲方规章制度,甲方有权终止本协议。

4、实习期间,甲方为乙方办理人身伤害意外保险,如乙方在实习岗位上从事实习范围内的活动时发生人身意外事故,由保险公司承担相应赔偿职责。

5、实习期间,如乙方给甲方造成损失,甲方有权追究乙方职责。

6、实习期间,发现有不利于群体如发现乙方有精神病、病毒性肝炎及严重的肝胆肾疾病病史或正在治疗中,未向乙方在报到进厂前如实说明或隐瞒真实状况的;甲方有权终止本协议。

7、实习期间,甲方有权随时终止本协议。

8、实习期满后,甲方颁发乙方实习合格证。

四、乙方的权利和义务

1、乙方务必带给所在校园介绍信,证明校园知晓并同意乙方到甲方实习相关适宜。

2、乙方务必到甲方要求的医院体检,体检合格后方可开始实习。

3、实习期间,乙方有权理解甲方带给的必要的技能培训和知识学习。

4、实习期间,乙方务必遵守甲方规章制度,如有违反依照甲方规定处理。

5、实习期间,乙方有权享受甲方同意给予带给的生活补贴及其他待遇。

6、实习期间,乙方想终止本协议,务必提前10天书面通知甲方。

7、实习期间,乙方患病或者在非实习时间,从事非实习范围内活动负伤的,甲方不承担职责。

8、实习期满后,如乙方实习表现突出,乙方享有优先被录用到甲方工作的机会。

五、实习待遇

1、实习期间甲方支付乙方生活补贴费用____元/月

2、补贴发放时间每月日前

3、根据乙方工作表现,甲方可能给予其他奖励。

六、争议解决

本协议履行期间,如双方发生争议,能够向当地法律部门提出诉讼。

七、其它事项

本协议一式两份,甲乙双方各持一份,自双方签字盖章之日起生效。在执行过程中一方如需变更条款,务必与对方协商一致,否则将承担相应的经济职责和法律职责。

甲方:乙方:

日期:年月日日期:年月日

标准实习协议书(篇7)

甲方(实习单位)名称:________________甲方联系地址:________________________

乙方(实习生)姓名:____________专业:____________身份证号码:________________学生所在系:____________________联系地址:____________________联系电话:____________________辅导员姓名:________________

为保障各方的权益,明确各方的职责,推动学生实习(实践)活动的开展,在平等自愿的基础上,各方就学生实习(实践)的有关事项达成以下协议:

一、实习岗位

甲方根据乙方的申请,并结合乙方所学专业,对口安排乙方在本单位从事_____工作。

二、实习期限及留任

实习时间自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。经企业考核合格者将继续参与就业实习,经双方协商同意后填写《广东省普通高等校园毕业生,毕业研究生就业协议书》。并办理相关手续。

三、实习管理

1、甲方带给实习场地,包括生产、研发或办公的场地及相关条件。

2、实习期间甲方带给乙方________________________________________等福利。3、实习期间甲方指定专人担任该生的实习指导老师,并向该生介绍必要的生产、生活和业务工作知识或经验;实习期满后,应对乙方的实习表现做出客观评价填写实习鉴定表。

4、甲方督促乙方遵守贵单位一切规章制度,完成贵单位交给的任务。

5、双方协商同意,实习期间甲方每月付给乙方_____元(人民币)生活补贴;如果实习期内乙方不贴合甲方工作要求,甲方应在本协议期限1/3时间内提出解除本“协议”。

6、实习期间乙方应遵守的规定:

(1)乙方应遵守甲方的规章制度、劳动纪律及管理规定;

(2)乙方应遵守国家的法律法规;

(3)乙方应遵守甲方的操作规程,如有违反造成甲方财物损失,按甲方规定及相关法规处理。

对于不能遵守相关制度的学生,甲方有权提出解除《学生实习协议书》,但是应提前告诉乙方和说明原因,并及时通知乙方所在校园。

四、劳动保护

1、甲方根据乙方实习岗位实际状况,按国家规定向其带给必需的劳动防护用品,同时,视实际的工作状况给实习学生购买相关劳动保险。

2、甲方需为乙方带给贴合国家规定的安全卫生的工作环境,保证其在人身安全不受危害的环境条件下工作。

3、甲方应按劳动法规定的作息时间安排乙方实习工作。

五、保密约定

在签订本协议时,甲乙双方应当同时签订《知识产权及保密协议》。《知识产权及保密协议》系本协议的补充协议,与本协议具有同等法律效力。

六、知识产权

学生在实习期间开发的项目成果所有权属于企业。

七、协议终止与解除

1、协议期满自然终止;

2、实习期间乙方在说明原因并取得所在校园及甲方同意状况下,能够与甲方解除协议。

3、实习期间乙方如违反协议第三条第六款规定,甲方有权根据具体状况决定对乙方做出警告、通报或单方即时解除协议,终止乙方在甲方的实习;

八、违约职责

任何一方违约,应向另一方支付违约金人民币_____元;对于未能为企业保守商业机密的行为,企业根据《知识产权及保密协议》追究违反方的法律职责。

九、本协议未尽事宜由甲乙双方协商解决。因本协议而引起的纠纷,经协商或调解不能解决的,甲乙任何一方均有权提起诉讼。甲乙双方同意,选取乙方住所地,贴合级别管辖规定的人民法院作为本协议纠纷的第一审管辖法院。

十、本协议一式三份,经甲乙双方签字或盖章后生效。甲方、乙方和乙方所在校园各执一份。

甲方(盖章):____________________

乙方(签字):____________________

联系人:_______________

联系电话:_______________

_____年_____月_____日

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